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目前抗抑郁药物主要有：1）非选择性单胺再摄取抑制药，亦称三环类抗抑郁症药（tricyclicanti-depressantagents，TCA），能无选择性的抑制甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）再摄取，包括丙米嗪、阿米替林、多虑平等；2）选择性NE再摄取抑制药，包括马普替林等，属四环类抗抑郁药；3）选择性5-HT再摄取抑制药，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等；4）单胺氧化酶抑制剂，副反应和毒性较严重，目前已不常用。
随着抑郁症的高发，临床上因故意或意外摄入抗抑郁药物所致急性中毒也逐渐趋于频发。其病死率在药物中毒所致死亡中居前位，其中以老三环类毒性较大，临床常见阿米替林等药物中毒。本文也重点讨论TCA中毒。
TCA中毒机制和临床表现主要有以下几方面：
中枢与外周抗胆碱作用。瞳孔扩大、口渴、心率快、尿潴留、肠麻痹、体温升高等。
心脏毒性。是其致死的主要原因，可能与其抗胆碱作用、奎尼丁样膜抑制作用、去甲肾上腺素再摄取抑制作用及α受体阻滞作用等有关。血压先升高然后降低，可有各种心律失常早搏、心动过速、室颤、房室传导阻滞等，可突然虚脱，甚至猝死。心电图检查除可发现上述心律失常外，QＲS波群增宽是本品中毒的特征性表现。
拟交感作用。急性中毒早期引起高血压及心律失常，后期因神经递质储备耗竭导致低血压4组胺H1受体拮抗作用。引起镇静或中枢抑制；另外，本品中毒还可出现震颤、共济失调、诱发癫痫和引起躁狂症状等神经系统表现。
结合患者有过量摄入药物病史和上述临床表现，应该考虑到TCA中毒或过量，必要时可行毒物检测，以有助于鉴别诊断及早期治疗。但需要提醒注意的是对于本来药物中毒，心电图对于并发症的预测甚至优于血药浓度。Boehnert等研究发现，QＲS波宽＞ms、QT间期＞ms，在aVＲ导联Ｒ/S比值＞0.7，是TCA过量时发生死亡、癫痫和室性心律失常等并发症的良好预测。
故英国急诊网络指南在TCA过量治疗指南中建议，TCA过量患者入院应该常规查心电图，并应该监测心电图动态变化以对患者进行危险分层。
一般治疗
（1）综合心电监护。
（2）吸氧、保持呼吸道通畅、及时气道保护，对昏迷、呼吸抑制者可行气管插管，人工通气。英国TCA过量治疗指南建议，对于格拉斯哥昏迷评分＜8分的患者尽早行快速诱导插管，而部分格拉斯哥昏迷评分＞8分的患者，尤其是有通气不足或持续癫痫的患者也应该插管。
（3）维持水、电解质和酸碱平衡，保持充足尿量。
（4）高热者行物理降温等。
（5）清除毒物。一般建议彻底洗胃，然后可从胃管内注入导泻剂或活性炭，以排出胃肠道内残留的药物。催吐可能诱发癫痫发作，应避免。
（6）控制癫痫发作。
纠正低血压及休克
首先应积极补充血容量，纠正缺氧、酸中毒及心律失常。对于血管活性药物，依据中毒机制传统观点认为可应用间羟胺、去甲肾上腺素等α受体激动剂，对具有β受体激动作用的异丙肾上腺素、肾上腺素和多巴胺等药物不宜用。但是英国TCA过量治疗指南中指出，目前没有文章证明儿茶酚胺对于抗抑郁药过量有利或有害，但是动物实验显示肾上腺素优于去甲肾上腺素。这尚有待于进一步实验证实。
纠正心律失常
对于室性心律失常，可选用利多卡因、胺碘酮等；室上性心动过速可选择普罗帕酮；对血流动力学不稳定者可行同步电复律；严重心动过缓伴血压下降者应行紧急临时心脏起搏；扭转型室速者首选硫酸镁治疗。Knudsen等研究认为，硫酸镁在治疗阿米替林引起的大鼠室性心动过速中疗效优于利多卡因。
碱化血液治疗
对于重度中毒患者，可应用碳酸氢钠碱化血液，维持动脉血pH在7.45-7.55，从而减轻本品的神经和心脏毒性，对癫痫发作及各类心律失常也起到有效的防治作用，其具体机制不明。
血液净化治疗
由于本品与蛋白质高度结合，而且水溶性差，故强力利尿及血液透析的排毒效果均不理想。对严重中毒伴有难治型低血压者可试用血液灌流治疗。
其他
胰高血糖素。有报道应用胰高血糖素可以治疗TCA所致的顽固性低血压、心律失常和QＲS延长，但不排除报道的倾向性，尚需进一步实验支持。英国TCA过量治疗指南指出，对于危及生命的低血压或难治性心律失常，可在其他治疗基础上加用10mg胰高血糖素。
脂肪乳剂。有研究显示，脂质乳剂可通过创建一个血管内脂质室以螯合脂溶性药物，降低毒性。另外，有动物实验显示脂肪乳剂对于抗抑郁药过量有一定作用。考虑到动物实验研究结果和合理的生理机制，英国TCA过量治疗指南指出，脂肪乳剂应考虑在TCA引起的其他措施效果不佳的、危及生命心脏毒性时使用。
护理
应注意心理护理。心理护理对抑郁症患者的作用至关重要。此类患者多是反复发作的抑郁症，清醒后仍会有情绪低落，甚至不愿意接受治疗。医护人员应耐心地给以心理疏导、劝说、鼓励，使其树立战胜疾病的信心。
作者简介
石汉文，主任医师、教授。医院急诊科主任。兼任石家庄市政协副主席，中国毒理学会中毒与救治专业委员会副主任委员，中华医学会急诊专业委员会常委，医院管理学会门急诊专业委员会常委，河北省急诊医师协会主任委员，河北省急救危重病医学质量管理控制中心副主任等职务，《中华急诊医学杂志》编委，《中华劳动卫生职业病杂志》编委。主要研究方向为急危重症、各类中毒的诊治。
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