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药师论坛

第27期

临床微生物学与感染性疾病临床药学

宁永忠

宁永忠副主任技师

??医院生物安全委员会委员、医院感染控制委员会委员

??医院检验科主任助理、临床微生物学组长

社会任职：

1、中华医学会微生物学与免疫学分会第九届委员会临床微生物学组委员

2、中国医药教育协会感染疾病专业委员会委员

3、中国医药生物技术协会生物诊断技术分会委员

4、中国微生物学会临床微生物学分会青年委员

5、中国老年医学学会感染管理质量控制分会专业委员会委员

书籍：

主编专著2部《感染性疾病的理念》、《感染性疾病的微生物学》。

人卫社十二五精品图书《临床微生物学检验》任编委、写作秘书。

文章：

有SCI论文、文章若干、参与专家共识两部。

倡导专业理念：

指南和循证医学理念、分层诊治防控理念、整体微生物学理念。

修自、修字、修志、修致

周三晚8点，应杭州逸曜iPharmacare各位老师安排，用直播方式，向各位临床药师、微生物学同道和其他抗感染同道，专题汇报了《我想对你说......——临床微生物学和感染性疾病临床药学》（第一部分）。现场共有余位听者，给予我莫大支持和鼓励，让我非常感慨、感动、感恩、感谢！现场提出了若干问题，当时我只回答了一部分。汇报后小花汇总了相关信息——谨表敬谢，并回答如下。

1.问：PPV（阳性预测值）和NPV（阴性预测值）是依据什么来的？

答：PPVNPV依据临床试验来。

??医疗领域任何的试剂、仪器，在FDA批准之前，开发者都会做一系列试验证实自己的产品有效。这些试验结果的衡量，就是方法学参数。包括敏感性、特异性、阳性预测值PPV、阴性预测值NPV、ROC曲线等。检索文献即可以知晓。

??产品上市后，也会有一系列科研来验证。这些科研试验结果，也会提供上述参数。

??这些和检验专业的伙伴聊天即可，检验专业必修；或者看《临床流行病学》书籍，里面有方法学评价的定义、公式。

2.问：脑脊液培养需要离心吗？还是直接接种到平皿上，剩余加入到肉汤增菌？

答：这个问题在现场我没有回答好，现场没有注意是培养二字。现场回答：“不到0.5ml，不离心。超过1ml，尽可能离心，甩片。”是针对涂片的。

对培养，看培养方式：

??如果单纯是固体培养基，或固体+增菌——这是最佳选择，最好是离心后接种，体积分别同上。

??如果只注入增菌培养瓶，那不必离心。

3.问：一病人四瓶血都是肠球，吸痰标本也检出药敏一致肠球，临床诊断是肺部感染，请问痰里肠球有意义吗？

答：

??菌血症成立：肠球也会有污染，但不多。4瓶阳性，菌血症诊断成立。感染源：不一定来自肺部，也可能是肠道。感染源判断有难度。

??确定肠球菌是肺炎病原，依然有难度。

?肠球菌很少导致肺炎。

?要么，咳痰标本不可以用于诊断。需要升级标本为BALF，或者肺组织，再行判断。

要么，科研方法证实血肠球菌和痰肠球菌完全同源，才可以认同是肠球菌导致肺炎，继发菌血症。

?提到药敏一致：生化谱、药敏谱不一致，肯定不同源；但完全一致，不一定同源，严格来讲，得用分子生物学方法验证。

4.问：PPV和NPV能解释一下么？

答：

??PPV：阳性结果时正是该病的概率。比如，GM是诊断深部曲霉菌病的指标。GM阳性，患者有深部曲霉菌病的概率是多少呢？就是PPV。

??NPV：阴性结果排除诊断的概率。比如GM，阴性时不是深部曲霉菌病的概率是多少呢？就是NPV。

??现场提到了敏感性、特异性，二者不实用。二者定义是诊断明确（是和不是）时，一个实验阳性和阴性的比例。这在现实中时无法实用的，现实中做一个检查，恰恰因为诊断还不明确呢！

5.问：粪肠球菌在痰标本里检出有意义吗？病人血象，PCT都高，经验用药头孢哌酮舒巴坦也无效。

答：

??对肺炎而言，痰当中分离出来的粪肠球菌或者屎肠球菌没有诊断意义，实验室不应该报告给临床。

??粪肠球菌或者屎肠球菌会导致肺炎，构成比很低，很少数的存在。诊断时不能用痰标本，必须要升级标本，最低要求也得是肺泡灌洗液BALF，如果能够做肺组织穿刺则更好。

??至于病人血象等指标高，可能有其他病因存在，要做整体性考虑，比如是不是非感染病因，是不是病毒，是不是少见微生物。

6.问：碰到一个病人呕吐物培养屎肠球菌优势生长。

答：呕吐物对于成人来讲不做常规培养，标本实验室应该拒收，不该有后续检查。

只有一个特殊情况，即疑似食物中毒。患者有腹泻、呕吐的情况下才接受呕吐物标本。此时标本接收，但不考虑肠球菌，因为肠球菌一般不会导致食物中毒。此时主要考虑导致食物中毒的芽孢杆菌、金葡菌等。

7.问：脑脊液多次培养，只有一次培养出鸟肠球菌，涂片未找到细菌（白细胞上万，以中性为主），能诊断是感染吗？还是考虑污染？

答：

??脑脊液中有鸟肠球菌，先跟实验室核对鉴定是否准确——该菌种不多见。

??如果鉴定准，则跟临床沟通看看是解剖结构完整经皮抽取，还是引流管里放出。

??如果解剖结构完整，

?还是有感染可能性，因为一般抽取脑脊液的部位有肠球菌存在的概率不高。有的话，消毒时也会把它解决掉。可以结合患者症状体征进行判断。如果真的是感染，这个还得